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脑卒中血管内治疗发展趋势的分析

  美国底特律韦恩大学医学院神经科的Hamidreza Saber等分析10年间EST患者的资料,评估EST的治疗量和结果。研究结果发表在2019年3月的《Stroke》杂志上。

  2015年血管内治疗(endovascular stroke therapy,EST)改善急性缺血性脑卒中(acute ischemia stroke,AIS)患者预后的临床试验结果发表后,EST已成为治疗AIS的关键措施。如何快速而准确地筛选患者并及时给予EST治疗?以三级医疗机构为基础建立“大”卒中治疗中心,还是设立社区级医疗机构的“小”卒中治疗中心?为此,美国底特律韦恩大学医学院神经科的Hamidreza Saber等分析10年间EST患者的资料,评估EST的治疗量和结果。研究结果发表在2019年3月的《Stroke》杂志上。

  该研究将2006年至2016年在佛罗里达非联邦急诊医院就诊和出院的患者归为队列1;把全国住院病人样本(NIS)数据库中从2012年至2016年登记的所有患者归为队列2。从ICD编码检索数据库中检索18岁以上接受EST治疗的AIS患者。把自然年内进行1例以上EST治疗的单位称为EST中心,统计每个EST中心的治疗总数和年治疗例数。研究终点为患者出院。结果良好指出院回家或转至康复医院;结果差指转至专业护理院、临终关怀医院或住院期间死亡。其它指标包括住院时间和住院死亡率。“大”卒中治疗中心定义为年治疗例数≥中位数,<中位数则称为“小”卒中治疗中心。

  队列1纳入56家医院的3890例患者(表1);队列2纳入2260家医院的42505例患者。EST中心年治疗例数◇•■★▼的中位数为24例(IQR,12-45例)。

  2006年至2016年,佛罗里达州EST治疗数量逐年增加,2015年▪▲□◁大幅增长后进入平台期。EST中心数量增长4倍,约4家/年。EST中心年EST治疗中位数逐年增长,2006年2例(IQR,1-2例),2011年5例(IQR,4-10例★▽…◇),2013年9例(IQR,3-14例)和2016年14例(IQR,6-▲=○▼31例)。转运至EST中心的患者数稳定增长。队列◇…=▲1中,2008年大多数EST治疗集中在少数几家医院中,49%(51/105)由★◇▽▼•3家医院完成,87%(91/105)在排名靠前的8家医院中进行。2016年,随着行EST治疗的医院数量的增加和治疗比例•●分布的改变,排名靠前的3家医院治疗量占21%(197/943),排名前8家医院的治疗比例为45%(425/943)。佛罗里达州老EST中心(指2012年以前开展EST治疗)和新EST中心(指2012年以后开展EST治疗)的年EST治疗例数都在增加。新中心增◆●△▼●长较快,2015年两者无差异。2016年,26%的EST治疗是在年治疗例数<20的卒中治疗中心完成。

  队列2用于检验队列1的普遍性。结果显示,2012年至2016年全国EST治疗数量逐年增长(图1)。

  图1. A.全国每年EST治疗总数量;B.每年至少完成1例的EST中心平均每年增加188家;C.年治疗量在20例以下的EST中心进行EST的总数。

  10年来,EST患者预后良好△▪▲□△出院比例增加,联合静脉溶栓的预后更好。单中心随着年例数的增加,预后良好的出院率逐年提高,院内死▲★-□◁●亡率相应降低;住院时间无明显改变,未行EST治疗的患者预后和院内死亡率△▪▲□△无明显影响。

  随着EST中心和治疗例数的增长,治疗效果持续改善。“大”卒中治疗中心的效果优于“小”卒中治疗中心,单中心治疗结果也随着年例数的增加有所改善。但是,我们不能就此认为“大”卒中治疗中心优于“小”卒中治疗中心,如果把在“小”卒中治疗中心的患者转至“大”卒中治疗中心可能会延误或失去治疗机会。

  其它条件如神经影像学、重症监护和护理团队等都可以影响治▲●…△疗的结果。而这些因素不可量化,所以不能确定它们在治疗结局中的权重。此外,该研究未考▪…□▪•★★△◁◁▽▼▷▷•虑再通时间、闭塞部▼▲位、再灌注程度以及术前梗死范围等因素影响EST治疗结果。总之,上述结论还需要进★-●=•▽一步研究验证,以指导EST治疗AIS的开展。

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